Schmerztherapie: Multimodale Behandlung kann Opioiddosis um über 50 Prozent senken

Die Behandlung akuter und chronischer Schmerzzustände vollzieht einen spürbaren Wandel: Fachpublikationen und medizinische Leitlinien diskutieren zunehmend den Nutzen einer polykomponenten Medikation sowie die gezielte Ausnutzung synergistischer Effekte.

Durch die Kombination verschiedener Wirkmechanismen lassen sich analgetische Effekte oft verstärken, während gleichzeitig Dosierungen und unerwünschte Wirkungen einzelner Substanzen verringert werden können.

Multimodale Ansätze und Opioid-Reduktion in der Primärversorgung

Wie bedeutsam strukturierte Schmerzkonzepte für die ambulante Praxis sind, unterstreicht ein von Francisco Javier Resa López, Eva Trillo-Calvo und Antonio Alonso Verdugo verfasstes klinisches Dokument der spanischen Fachgesellschaft SEMERGEN.

Die am 8. Oktober 2026 auf dem 48. Nationalkongress in Santiago de Compostela vorgestellte Arbeit hebt hervor, dass akute Schmerzen rund 50 Prozent der täglichen Konsultationen in der Primärversorgung ausmachen.

In der Einstufung gilt Schmerz unter sechs Wochen als akut und ab drei Monaten als chronisch. Auf der visuellen Analogskala (VAS von 0 bis 10) werden Werte von 1 bis 3 als leicht, 4 bis 6 als mittel und 7 bis 10 als schwer klassifiziert, während ein Wert von mindestens 4 im DN4-Fragebogen auf eine neuropathische Schmerzkomponente hinweist.

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Neben der Beachtung von Alarmsymptomen wie Fieber, schweren Traumata, progredienten neurologischen Defiziten, Cauda-equina-Symptomen, Thoraxschmerz, akutem Abdomen, Tumoranamnesen oder Donnerschlagkopfschmerzen zeigt die Auswertung klare therapeutische Vorteile kombinierter Behandlungen: Eine multimodale Analgesie kann die Opioidäquivalenzdosis um mehr als 50 Prozent senken. In der klinischen Studie SUSA-301 erwies sich zudem ein Tramadol-Celecoxib-Kokristall als überlegen.

Synergien bei bewährten Wirkstoffen und Fixkombinationen

Auch etablierte Nicht-Opioid-Analgetika profitieren von Kombinationsregimen. Ein Übersichtsartikel belegt die Vorteile von Ibuprofen-Paracetamol-Fixkombinationen gegenüber Monotherapien in unterschiedlichen Dosierungen (150/500 mg, 200/500 mg, 292,5/975 mg sowie 400/1000 mg).

Untersucht wurden unter anderem Indikationen nach Weisheitszahnextraktionen, Hüft-Totalendoprothesen, Kopf-Hals-Rekonstruktionen sowie Lumbalgien. Die Kombination 200/500 mg wird dabei als Erstlinie sowie als Rescue-Medikation im Rahmen einer Opioidtherapie empfohlen.

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Für Einzelsubstanzen gelten klare Obergrenzen: Paracetamol wirkt analgetisch im Bereich von 625 bis 1000 mg mit maximal 4 g täglich bei akuten und 2,5 g bei chronischen Verläufen (bei Personen unter 50 kg maximal 3 g täglich).

Ibuprofen wird für Erwachsene mit 400 mg bis zu dreimal täglich im Abstand von vier bis sechs Stunden dosiert (maximal 1200 mg pro Tag; bei rheumatischen Erkrankungen bis zu 2400 mg pro Tag).

Ebenso zeigt der Wirkstoff Propyphenazon analgetische und antipyretische Eigenschaften, wobei die Ergänzung mit Koffein zu einer verstärkten zentralnervösen Schmerzlinderung führt und bei Kopf- sowie Muskelschmerzen einen schnelleren Wirkeintritt ermöglicht.

Zusätzlich untermauern klinische Untersuchungen den Nutzen präemptiver Gaben. In einer randomisierten kontrollierten Studie senkte intravenös verabreichtes Paracetamol vor dem Eingriff den intraoperativen Remifentanil-Verbrauch signifikant auf einen Median von 0,8 mg im Vergleich zu 1,3 mg in der Kontrollgruppe (Differenz 0,6 mg; 95 %-Konfidenzintervall 0,3–0,9; P < 0,001). Das 72-Stunden-Morphin-Äquivalent reduzierte sich im Median von 105,0 mg auf 90,0 mg (Differenz 14,4 mg; 95 %-Konfidenzintervall 2,7–26,5; P = 0,018), ohne dass vermehrte unerwünschte Ereignisse auftraten.

Demgegenüber ergaben systematische Übersichten zu Muskelrelaxanzien wie Methocarbamol oder Diazepam keine statistisch signifikante funktionelle Besserung.

Differenzierte Strategien bei neuropathischen Beschwerden

Kombinationsansätze stoßen jedoch an Grenzen, wenn Schmerzursachen falsch adressiert werden. Nach Angaben der Deutschen Schmerzgesellschaft sprechen neuropathische Schmerzen unzureichend auf klassische NSAR oder Coxibe an.

Als Erstlinientherapie gelten hier vielmehr Kalziumkanalmodulatoren wie Gabapentin und Pregabalin, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin sowie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin und Venlafaxin.

Bei lokal begrenzten Schmerzen werden topische Verfahren mit Lidocain oder hochkonzentrierten Capsaicin-Pflastern herangezogen. Opioide kommen in diesen Konstellationen nur in Einzelfällen zum Einsatz, da das primäre Therapieziel bei neuropathischen Verläufen in der Linderung von Beschwerden sowie der Verbesserung von Funktionsfähigkeit und Schlafqualität liegt und nicht in einer vollständigen Schmerzfreiheit.